Катастрофа DC-8 в Портленде

Рейс 173 United Airlines
United Airlines 173.jpg
Последствия катастрофы
Общие сведения
Дата 28 декабря 1978 года
Время 18:15 PST
Характер Вынужденная посадка
Причина FUEL (истощение топлива), ошибки командира экипажа
Место Соединённые Штаты Америки в 11 км от аэропорта Портленда, Портленд (Орегон, США)
Координаты 45°31′21″ с. ш. 122°29′59″ з. д.HGЯO
Погибшие 10
Раненые 23
Воздушное судно
Douglas DC-8-61, United Airlines JP5956385.jpg
DC-8-61 авиакомпании United Airlines, идентичный разбившемуся
Модель Douglas DC-8-61
Авиакомпания Соединённые Штаты Америки United Airlines
Пункт вылета Соединённые Штаты Америки Международный аэропорт имени Джона Кеннеди, Нью-Йорк
Остановки в пути Соединённые Штаты Америки Стэплтон, Денвер (Колорадо)
Пункт назначения Соединённые Штаты Америки Портленд (Орегон)
Рейс UA173
Бортовой номер N8082U
Дата выпуска 27 марта 1968 года (первый полёт)
Пассажиры 181
Экипаж 8
Выживших 179

Катастрофа DC-8 в Портленде — авиационная катастрофа, произошедшая в четверг 28 декабря 1978 года. Авиалайнер Douglas DC-8-61 авиакомпании United Airlines выполнял рейс UA173 по маршруту Нью-ЙоркДенверПортленд, когда во время захода на посадку в аэропорту Портленда произошёл сбой в работе шасси, но командир экипажа, занятый решением этой проблемы, не уследил за уровнем авиатоплива. В результате через час все 4 двигателя остановились и пилоты совершили вынужденную посадку в пригородном районе в 11 километрах от аэропорта Портленда, при этом лайнер частично разрушился. Из находившихся на его борту 189 человек (181 пассажир и 8 членов экипажа) погибли 10, ещё 23 получили ранения.

По результатам расследования виновником катастрофы был назван командир экипажа, который не обращал внимания на замечания второго пилота и бортинженера о малом уровне авиатоплива.

В то же время эта авиакатастрофа подчеркнула необходимость изменения работы внутри лётного экипажа, вследствие чего получила широкий резонанс. В результате были внедрены специальные программы и методики, которые коренным образом изменили работу лётных экипажей.


Сведения о рейсе 173

Самолёт

Douglas DC-8-61 (регистрационный номер N8082U, заводской 45972, серийный 357) был выпущен фирмой «McDonnell Douglas» в 1968 году (первый полёт совершил 27 марта). 22 мая того же года был передан авиакомпании United Airlines. Оснащён четырьмя двухконтурными турбореактивными двигателями Pratt & Whitney JT3D-3B. На день катастрофы налетал 33 114 часов 33 минуты, из них с момента последнего крупного ремонта (C) — 3754 часа 17 минут[1][2].

Экипаж

Самолётом управлял опытный экипаж, состав которого был таким:

  • Командир воздушного судна (КВС) — 52-летний Мэлберн А. Макбрум (англ. Malburn A. McBroom). Очень опытный пилот, проработал в авиакомпании United Airlines 27 лет и 7 месяцев (с 1 мая 1951 года). В должности командира Douglas DC-8 — с 1 июля 1959 года. Помимо DC-8, был также квалифицирован для полётов на Boeing 727, в связи с дальнозоркостью носил очки. Налетал 27 638 часов, 5517 из них в должности КВС DC-8[3].
  • Второй пилот — 45-летний Родрик Д. Биб (англ. Rodrick D. Beebe). Опытный пилот, проработал в авиакомпании United Airlines 13 лет и 6 месяцев (с 19 июня 1965 года). В должности второго пилота DC-8 — с 19 июня 1978 года. Также был квалифицирован для полётов на винтокрылых самолётах. Налетал 5209 часов, 247 из них в должности второго пилота DC-8[3].
  • Бортинженер — 41-летний Форрест Е. Менденхолл (англ. Forrest E. Mendenhall). Проработал в авиакомпании United Airlines 11 лет (с 18 декабря 1967 года). Квалифицирован для полётов на DC-8 с 31 января 1975 года. Имел квалификацию бортинженера реактивных самолётов, а также коммерческого пилота. Налетал 3895 часов, 2263 из них в должности бортинженера DC-8[3][4].

В салоне самолёта работали пять стюардесс:

  • Джоан Уилер (англ. Joan Wheeler), 36 лет — старшая стюардесса. В United Airlines с 15 июля 1964 года[4].
  • Нэнси Кинг (англ. Nancy King), 31 год. В United Airlines с 8 февраля 1967 года[4].
  • Сэнди Басс (англ. Sandy Bass), 32 года. В United Airlines с 11 октября 1967 года[4].
  • Марта Фралик (англ. Martha Fralick), 33 года. В United Airlines с 1 ноября 1967 года[4].
  • Диана Вудс (англ. Diane Woods), 29 лет. В United Airlines с 26 января 1972 года[4].

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

В 14:47[* 1] Douglas DC-8-61 борт N8082U вылетел из международного аэропорта Стэплтон в Денвере после промежуточной остановки и направился в Портленд. На его борту помимо 8 членов экипажа находился ещё 181 пассажир, включая 6 младенцев, то есть всего 189 человек. Расчётное время полёта до Портленда составляло 2 часа 26 минут, а расчётное время прибытия — 17:13. Минимальный расчётный вес авиатоплива составлял 14 470 килограммов. При этом в баки было залито 21 182 килограмма, то есть на расчётные дополнительные 65 минут, из которых 45 минут — по требованию Федеральных правил авиации, а ещё 20 минут — по правилам авиакомпании на непредвиденные обстоятельства[5].

Полёт до Портленда прошёл без замечаний. В 17:05:47 рейс 173 связался с диспетчером аэропорта Портленда, которому было доложено о высоте полёта 3048 метров и что выполнено снижение скорости полёта. В ответ диспетчер дал указание сохранять высоту для визуального захода на посадку на ВПП №28. Экипаж повторил инструкцию и передал о визуальном наблюдении полосы[5].

Проблемы с шасси

В 17:07:55 диспетчер подхода аэропорта Портленд дал рейсу 173 команду на снижение до 2438 метров, а в 17:09:40, когда самолёт прошёл указанную высоту, уже до 1829 метров. На этом этапе самолётом управлял второй пилот, который при подходе к высоте 2438 метров выпустил закрылки на 15° и перевёл рычаг шасси в нижнее положение. В этот момент, по воспоминаниям многих членов экипажа, послышался несколько необычный громкий шум, а затем только почувствовался характерный толчок от фиксации шасси в выпущенном положении. Также второй пилот увидел, что на индикации шасси не загорелись зелёные лампочки основных стоек[5].

17:12:20 Диспетчер Юнайтед один семь три [173] тяжёлый[* 2], связь с башней [аэропорта Портленда], один восемь точка семь.
UA173 Ответ отрицательный, мы остаёмся с вами. Остановились на пяти [тысячах футов]. Поддерживаем сто семьдесят узлов. У нас проблемы с механизмом [шасси]. Мы дадим знать.
17:12:28 Диспетчер Юнайтед один семьдесят три тяжёлый, понял. Поддерживайте пять тысяч. Поворот левый, курс два ноль ноль [200°].

Пилоты подтвердили инструкции и повернули на указанный курс. Данный радиообмен стал первым признаком того, что на DC-8 возникли серьёзные проблемы[6].

17:14:43 Диспетчер Юнайтед один семьдесят три тяжёлый, поворот налево, курс один ноль ноль. Я вывожу вас на круговую траекторию, пока вы решаете проблему.

В течение остальных 23 минут диспетчер держал рейс 173 на круговой траектории южней и восточней аэропорта, а экипаж самолёта в это время пытался выяснить, зафиксировались ли основные опоры шасси в нижнем положении. Примерно в 17:38 экипаж связался по радио с Центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско (Калифорния). В 17:40:47 командир доложил в Центр, что на самолёте проблемы с фиксацией основных опор шасси, хотя стойки вышли полностью. Также он передал, что на борту осталось 3175 килограммов авиатоплива и что планируется сохранять полёт в течение 15-20 минут, после чего экипаж намерен совершить аварийную посадку, в связи с чем стюардессы вскоре начнут подготовку к экстренной эвакуации[6].

17:44:03 ЦТО United Airlines в Сан-Франциско Окей, Юнайтед один семьдесят три… Вы собираетесь совершить посадку в пять минут после часа. Это верно?
КВС Ага, это как хороший стадион. Я не собираюсь торопить девочек. К нам на борт село около ста шестидесяти пяти человек и мы… хотим… не торопиться и как следует подготовиться. Это просто как колокол[* 3] и никаких проблем.

Лайнер продолжал кружить по траектории в виде треугольника на высоте 1524 метра примерно в 20 морских милях (37 км) от аэропорта[7].

Отказ двигателей

В 17:44—17:45 командир и второй пилот вели обсуждение об аварийной посадке и дальнейшей эвакуации пассажиров. При этом командир не стал вызывать старшую стюардессу и спрашивать у неё, какой нужен срок на подготовку пассажиров к началу эвакуации, посчитав, что 10-15 минут будет достаточно[7].

В 17:46:52 второй пилот спросил бортинженера: Сколько у нас топлива?, на что тот ответил: Пять тысяч. В 17:48:54 второй пилот спросил уже у командира, сколько осталось топлива по показаниям приборов, на что тот ответил, что 5000. В 17:49 бортинженер пробормотал о мигании индикаторов топливных насосов, на что командир ответил, что это нормально. Лайнер в это время находился в 24 километрах от аэропорта Портленда. Вообще в это время вплоть до 17:49:45 командир был поглощён обсуждением решения проблемы с шасси, от чего его отвлёк лишь диспетчер подхода, давший указание на изменение курса[7].

В 17:51:35 командир поручил бортинженеру связаться с представителем авиакомпании United Airlines в Портленде, проинформировать его о сложившейся ситуации и сказать, что рейс 173 собирается осуществить аварийную посадку с 1814 килограммами авиатоплива. После беседы с представителем компании и обсуждения с ним данных самолёта бортинженер в 17:53:30 доложил командиру, что в компании интересуются, намерен ли экипаж осуществить посадку около 18:05, на что командир воздушного судна ответил утвердительно. В это время самолет находился примерно в 31,5 километрах к югу от аэропорта и держал курс на северо-восток[8].

В 17:55:04 бортинженер доложил, что предпосадочная проверка завершена, а в 17:56:53 второй пилот спросил его об остатке топлива, на что тот ответил, что 1814 килограммов, по тысяче в каждом баке. В 17:57:21 командир велел бортинженеру отправиться в салон, чтобы проверить ситуацию, а сам со вторым пилотом вплоть до 18:00:50 обсуждал сложившуюся ситуацию, тем самым давая дополнительное время стюардессам на подготовку. В 18:01:12 диспетчер дал указание рейсу UA173 повернуть на курс 195°, что экипаж и выполнил. А в 18:01:34 вернувшийся бортинженер сообщил, что салон будет готов в течение 2—3 минут. Рейс UA173 в это время летел по направлению на юго-запад в 9,3 километрах юго-восточней аэропорта[8].

В 18:03:23 диспетчер запросил у рейса 173, сколько осталось топлива и сколько человек на борту. Командир ответил, что осталось 1360 килограммов топлива, а на борту 172 взрослых и 6 детей[9].

В период с 18:03:38 по 18:06:10 экипаж был занят обсуждением исключительно положения стоек шасси, а также смогут ли при посадке спойлеры и закрылки эффективно погасить скорость. В 18:06:19, когда самолёт находился в 17 милях (31,5 км) от аэропорта и летел в юго-западном направлении, в кабину пришла старшая стюардесса и доложила, что, в принципе, все готовы. Тогда в 18:06:40 командир воздушного судна сказал: О'кей. Мы направляемся прямо сейчас. Мы должны приземлиться примерно через пять минут. Но не успел он договорить, как бортинженер сказал, что, наверно, надо открыть перекачивающие насосы, а почти сразу второй пилот доложил: Я думаю, мы потеряли номер 4. Второй пилот дважды доложил командиру, что на самолёте начинают останавливаться двигатели, на что тот также дважды спросил о причине. Ответ был короток: Топливо[9].

В 18:07:12 КВС связался с диспетчером подхода Портленда и запросил предоставить им немедленно прямой вектор на посадку на ВПП №28L. Самолёт в это время был в 19 морских милях (35,2 км) юго-юго-западней аэропорта и делал левый поворот. Начиная с момента первых проблем с шасси, это было первое подтверждение с рейса 173 на посадку. Диспетчер тут же дал им направление на ВПП №28L и рейс UA173 повернул на курс 10°[9].

В 18:07:31 бортинженер доложил, что остановился двигатель №3, то есть работали теперь только двигатели №1 и №2 на левом крыле. В период до 18:09:16 экипаж выполнил ряд процедур по поддержанию работы оставшихся двух двигателей. В 18:09:21 командир связался с диспетчером и доложил, что рейс 173 собирается ложиться на курс к аэропорту и готовиться к прямому заходу на посадку на ВПП №28L. В 18:10:47 командир запросил расстояние от аэропорта, на что было передано — 18 воздушных миль (33,3 км), а в 18:12:42, когда командир сделал ещё один запрос о расстоянии, дистанция сократилась уже до 12 миль (22,2 км). После этого диспетчер подхода дал указание рейсу 173 переходить на связь с диспетчерской башней аэропорта Портленда[10].

Однако через полминуты произошёл срыв пламени в оставшихся двух двигателях (на левом крыле)[10][11]:

18:13:21 Бортинженер Мы потеряли два двигателя, парни.
2-ой пилот [к командиру] Сэр?
18:13:25 Бортинженер Мы только что потеряли оба двигателя — первый и второй.
18:13:28 2-ой пилот Вы включили все насосы и напрасно.
Бортинженер Да.
18:13:38 КВС Они все встали.
18:13:41 КВС Мы не можем сесть в Траутдейле[* 4].
18:13:43 2-ой пилот Мы ничего не можем сделать.
18:13:46 КВС О'кей, объявляй Мэйдэй[* 5].
18:13:50 2-ой пилот Башня Портленд, Юнайтед один семьдесят три тяжёлый. Мэйдэй. У нас срыв пламени во всех двигателях. Мы падаем. Мы не сможем осуществить посадку в аэропорту.

Данное сообщение стало последним с борта рейса 173[11].

Катастрофа

Фотографии рейса 173 после приземления

В сгущающихся сумерках экипаж старался увести падающий самолёт подальше от жилых домов[12]. Примерно в 18:15, в 11 километрах по направлению на восток-юго-восток от аэропорта Портленда, рейс UA173 совершил аварийную посадку в лесистом пригородном районе Портленда рядом со 158-й авеню и Бёрнсайд-стрит (англ. Burnside Street) (округ Малтнома)[11]. Первый удар произошёл на высоте около 30 метров над землёй, когда авиалайнер врезался в два дерева. Пролетев по курсу 345° 165 метров, самолёт столкнулся с ещё двумя деревьями уже на высоте 26 метров над землёй. Через 122 метра на высоте 13,7 метров в очередное дерево врезалась правая плоскость крыла, а ещё через 68,6 метров на высоте 2,4 метра — уже и левая. На расстоянии 375 метров от места первого удара лайнер врезался в пустующий дом и снёс его, потеряв при этом значительную часть обеих плоскостей. Однако из-за высокой кинетической энергии самолёт продолжил движение по курсу 300° и в 389 метрах от точки первого удара врезался носовой частью, а затем и основными стойками шасси в 1,5 метровую насыпь перед авеню, после чего перелетел дорогу, при этом разорвав килем шедшие вдоль неё телефонные и высоковольтные линии. Промчавшись по земле ещё 101 метр от первого дома и снеся по пути отдельные деревья, рейс UA173 врезался в другой дом, также пустой, после чего наконец остановился.

К месту катастрофы выехали в общей сложности 39 единиц техники и 108 пожарных, но возгорания на месте падения не возникло[13]. Стюардессы в данной ситуации сработали достаточно эффективно, и в течение 2 минут все уцелевшие пассажиры были эвакуированы[14].

Ущерб, погибшие и раненые

Рейс UA173 разбился в точке 45°31′21″ с. ш. 122°29′59″ з. д.HGЯO. В результате были разрушены 2 пустых дома, разорваны телефонные и значительно повреждены высоковольтные линии передачи, шедшие параллельно авеню. У самого лайнера разбило переднюю часть фюзеляжа вплоть до 5-го ряда сидений, в том числе снесло верхнюю часть кабины пилотов, а в районе 4—6 рядов сорвало обшивку в нижней части. Левую плоскость крыла оторвало на расстоянии 0,9 метра от места крепления, а правую — на расстоянии 1,5 метра, а их основные обломки были найдены у первого дома. В целом же, пассажирский салон от 6-го ряда сидений и до хвостовой перегородки относительно не пострадал, лишь в районе 20—22 рядов (пустых) имелись повреждения в результате пробоя фюзеляжа основными стойками шасси, а также были разбиты несколько иллюминаторов. Площадь рассеивания обломков имела размеры 474 на 40 метров, лайнер остановился в 411,5 метра от места первого удара о деревья[11][13][15].

В катастрофе погибли 10 человек — 2 члена экипажа (бортинженер и старшая стюардесса) и 8 пассажиров[15], все они сидели в передней правой части самолёта в районе до 5-го ряда и погибли, когда фюзеляж пробило толстым деревом. Ранения получили 23 человека — 2 члена экипажа и 21 пассажир, причём 2 пассажира травмировались при эвакуации. В основном травмы получили сидевшие с правой стороны салона, наиболее пострадавшей при посадке. На земле никто не погиб и не пострадал[16].

Расследование

Расследованием причин катастрофы рейса UA173 занялся Национальный комитет по безопасности на транспорте (NTSB).

Проверка топливных систем

Как показала проверка топливных датчиков, они были исправны и при пустых баках показывали остаток топлива «0». Несмотря на повреждения в происшествии, топливомер №2 после подачи электрического питания оказался рабочим. Также после небольшого ремонта заработал и топливомер №4. Остальные полностью разрушились[17].

По запросу следователей компания «Douglas Aircraft» и авиакомпания United Airlines провели исследования, сколько должен сжечь авиатоплива авиалайнер DC-8 после вылета из Денвера с 21 182 килограммами топлива на борту, следовании на эшелоне FL350 (10 650 метров), снижения к Портленду и полёта на высоте 1524 метра. В обоих исследованиях расход топлива на эшелоне полёта был примерно одинаков, но при снижении до заданной высоты у United Airlines скорость расхода топлива была на 13% ниже, нежели у «Douglas Aircraft», хотя на высоте 1524 метра уже оказалась на 14% выше. Вероятной причиной этого расхождения могли служить разные скорости полётов, а также метеоусловия[18].

Когда на рейсе 173 второй пилот спросил у командира об остатке топлива, то получил ответ, что осталось 2267 килограммов. Согласно же результатам испытаний, по данным «Douglas Aircraft», на этот момент должно было оставаться 2381 килограмм топлива, а по данным United Airlines — 2721 килограмм. С учётом вероятной ошибки в 401 килограмм оба показателя оказались почти идентичны. Также испытания показали, что расход топлива на борту рейса 173 был в пределах нормы. Основываясь на заявленной производителем скорости сжигания топлива 5991 кг/ч (99 кг/мин), следователи рассчитали, что на момент занятия высоты 1524 метра на борту рейса 173 в баках находилось около 6048 килограммов авиатоплива[18].

Анализ

Проверка лётного экипажа показала, что все три пилота были сертифицированы для данного полёта и имели необходимую подготовку, а также необходимый перед работой отдых. Нет никаких данных, что у кого-то из них возникли медицинские проблемы, которые могли повлиять на развитие катастрофической ситуации. Авиалайнер также имел необходимые сертификаты и в целом соответствовал стандартам. Вес авиалайнера и его центровка были в допустимых пределах. Единственным отказом оказался провал штока убирающего цилиндра на правой основной стойке шасси, однако никаких повреждений систем управления самолётом или нарушения целостности конструкции планера не было. Расход топлива происходил с нормальной скоростью, и к Портленду рейс 173 подошёл с 6259 килограммами на борту, а к моменту занятия высоты 1524 метра топлива оставалось ещё приблизительно 6048 килограммов[19].

Первой проблемой стал шумный выход правой опоры шасси при подходе к аэропорту Портленда, а затем последовавшие за ним удар и ненормальные вибрация и рыскание самолёта. Упомянутый выше отказ в механизме шасси был вызван разрушением резьбы штока из-за сильной коррозии и привёл к отключению микровыключателя. Так как правая стойка выпустилась быстрее левой, то есть вероятность, что создавшийся дисбаланс аэродинамического сопротивления привёл к кратковременному рысканию авиалайнера, которое, однако, прекратилось после полного выхода левой опоры. Вообще невыход опоры шасси уже является поводом для беспокойства, поэтому командир полностью сосредоточился на нём, что и привело к последующему развитию ситуации. Но в то же время стоит отметить, что установленные компанией процедуры на этот случай вполне позволяют выполнить аварийную посадку на аэродром, и экипаж проходил все необходимые тренировки на земле и на тренажёрах. А в РЛЭ по DC-8-61 даже есть указание: «Если визуальные индикаторы показывают, что шасси вышло, то посадка может быть выполнена по усмотрению командира» (англ. If the visual indicators indicate the gear is down, then a landing can be made at the captain's discretion). Осмотр бортинженером визуальных индикаторов основных стоек шасси показал, что они вышли. Визуально положение передней опоры было не проверить, но это и не требовалось, так как её световой индикатор сигнализировал о нормальном выходе стойки[19].

Из-за отвлечения на решение проблемы с шасси командир воздушного судна только через 28 минут и примерно за полчаса до происшествия начал готовиться к посадке. При этом дав старшей стюардессе указание готовиться к аварийной посадке, командир не сказал ей ориентировочное время посадки, что создало у самой стюардессы иллюзию об отсутствии ограничения во времени. Так как погодные условия на тот момент были хорошие, а воздушное движение неинтенсивным, то, по мнению комиссии, вполне можно было выполнить аварийную посадку уже спустя 30—40 минут с момента обнаружения неисправности шасси[20].

В то же время экипаж должен был понимать, что изначально на борту в 14:33 было 21 182 килограммов авиатоплива, а после выполнения взлёта в 14:47 его было около 20 706 килограммов. Этот запас топлива был запланирован для 2 часов 26 минут полёта по маршруту, а также резерв на примерно 1 час полёта. Несмотря на рутинность расчёта оставшегося времени полёта, запись внутрикабинных переговоров показала, что командир почти не интересовался ситуацией с топливом не только после решения о задержке на высоте 1524 метра, но и после длительного полёта на данной высоте. Два других члена экипажа высказывали несколько раз озабоченность по поводу остатка времени до истощения топлива, что как бы показывало осведомлённость экипажа об остатке топлива в разное время. Но нет никаких доказательств, что последние 30 минут пилоты контролировали расход топлива, иначе могли бы определить, что примерно в 18:15 двигатели остановятся. Хотя существовали версии, что экипаж ввели в заблуждение неправильные показания топливомеров, испытания показали, что приборы были исправны. К тому же в 17:48:56 командир воздушного судна знал об остатке в 2267 килограммов, а в 17:56:53 — об остатке в 1814 килограммов. Тем не менее, он направил одного из членов лётного экипажа для проверки ситуации в салоне, а когда тот вернулся в 18:01, не стал сразу поворачивать к аэропорту[21][22].

Однако есть вероятность, что в ситуации всё же сыграли свою роль новые топливомеры. Дело в том, что ранее на самолёте стояли трёхзначные приборы, которые показывали остаток в тысячах фунтов. Но за 7 месяцев и 16 дней до катастрофы (12 мая 1978 года) их заменили на четырёхзначные, которые уже показывали сотни фунтов. Вероятно, в критической ситуации командир вместо умножения их показаний на 100 начал по привычке умножать на 1000, тем самым на подсознательном уровне считая, что остаток топлива на порядок больше. В частности, после остановки двигателя №4 командир сказал, что в правом баке ведь ещё 453 килограмма, а бортинженер с ним согласился, так как запутался в сложившейся ситуации и забыл об особенности новых топливомеров[22].

По мнению комиссии значительный вклад в развитие ситуации внесли и второй пилот с бортинженером, которые, будучи полноправными членами экипажа, не контролировали как следует состояние топлива в баках. Когда же они проявили обеспокоенность по поводу малого остатка топлива, то не оказали должного давления на командира, чтобы тот уже отвлёкся от проблемы с шасси и думал скорее о выполнении аварийной посадки[23].

Выводы NTSB

Окончательный отчёт расследования NTSB был опубликован 7 июня 1979 года.

Национальный совет по безопасности на транспорте решил, что вероятной причиной происшествия стала неспособность командира должным образом следить за уровнем топлива в баках и правильно реагировать на низкий уровень топлива и на сообщения других членов экипажа об уровне топлива. В результате произошла выработка топлива во всех двигателях. Невнимательность командира была результатом озабоченности неисправностью шасси и подготовкой к возможной аварийной посадке.

Сопутствующей причиной стала неспособность двух других членов экипажа либо полностью осознавать критически низкий уровень топлива, либо надлежащим образом сообщить о своей озабоченности командиру.

Последствия катастрофы

Командир экипажа рейса 173

Командир рейса 173 Мэлберн А. Макбрум был признан виновным в катастрофе и 6 марта 1979 года был лишён лицензии пилота гражданской авиации[26]. По словам его младшей дочери, катастрофа стала для него сильным психологическим ударом; он всю оставшуюся жизнь винил себя за гибель 10 человек[27]. По некоторым данным, он проработал в авиакомпании United Airlines на «бумажной» работе несколько лет, но затем уволился. Умер 9 октября 2004 года в возрасте 77 лет. Стоит отметить, что многие пассажиры тем не менее благодарны ему за грамотно проведённую аварийную посадку, в результате чего спаслось большинство людей на борту[28].

Внедрение CRM

В итоговом докладе по расследованию катастрофы рейса UA173 среди рекомендаций стоит особенно отметить последнюю (A-79-47), в которой указывалось, что необходимо разработать методику воспитания лётных экипажей на принципах управления возможностями лётного экипажа, при этом для командиров акцент должен делаться на разъяснении преимущества совместного участия всех членов лётного экипажа в принятии решений, а для других членов экипажа в кабине — на повышении уверенности в себе[29]. Катастрофа в Портленде получила широкий резонанс, особенно после заявления второго пилота, что он неоднократно информировал командира о малом остатке топлива, но, по словам одного из следователей, высокомерный сукин сын (англ. an arrogant SOB[30]) не придавал этому должного значения[31].

Стоит отметить, что на то время проблема взаимодействия в кабине пилотов была одной из ключевых в авиации. За 1,5 года до этого (27 марта 1977 года) на Канарских островах произошла крупнейшая авиационная катастрофа XX века: на ВПП друг в друга врезались два Boeing 747: американский (Pan American) и голландский (KLM). В условиях тумана, когда оба экипажа не видели друг друга, голландский командир в условиях радиопомех неверно воспринял команду диспетчера и начал разгон для взлёта. Тут бортинженер услышал в эфире среди радиопомех, что американский самолёт всё ещё на ВПП. Свою обеспокоенность он высказал командиру и второму пилоту, но те, понадеявшись на свой опыт, оба заявили, что ситуация под контролем. Лишь в последний момент голландские пилоты поняли свою ошибку, но было уже поздно. Всего в той катастрофе погибли 583 человека[32].

Также ещё одним примером может служить произошедшая 26 марта 1979 года катастрофа Ан-26 в Байките, когда 42-летний командир не считался с мнением 44-летнего второго пилота, а при уходе на второй круг огрызнулся на высказывание штурмана о необходимости сменить курс. В результате низколетящий авиалайнер зацепил деревья на расположенной впереди по курсу сопке и врезался в землю. В данной катастрофе погибли 4 человека, включая самого командира[33].

Рейс UA232 с повреждённым хвостовым оперением

Портлендская авиакатастрофа показала всю необходимость скорейшего устранения этой проблемы[30]. В результате, руководством НАСА была создана методика обучения экипажей под названием Crew Resource Management (Управлением ресурсами экипажа) или сокращённо CRM, которая делает акцент именно на взаимодействии между членами экипажа в кабине. В самой авиакомпании United Airlines данную методику внедрили в 1981 году, а всю её важность показала произошедшая через 8 лет катастрофа DC-10 в Су-Сити (19 июля 1989 года). Самолёт авиакомпании United Airlines выполнял плановый рейс, когда во время горизонтального полёта произошёл катастрофический отказ двигателя №2 (хвостового). Обломки двигателя пробили обшивку и перерубили линии всех гидросистем, тем самым лишив экипаж возможности управления авиалайнером посредством штурвала. Инструкций на счёт сложившейся ситуации тогда ещё не существовало, но в салоне в это время летел пилот-инструктор, который предложил свою помощь, на что экипаж согласился. По счастливому совпадению, пилот-инструктор как раз незадолго до этого участвовал в исследованиях, посвящённых изучению управления самолётами с помощью одних только двигателей. Все вместе они сумели выровнять самолёт и посадить его в аэропорту в Су-Сити. И хотя при посадке из-за внезапного порыва ветра DC-10 всё же разбился и погибли 111 человек, 185 остальных (включая всех четырёх пилотов), то есть почти 2/3, остались живы[31][34]. Альфред С. Хайнес, который был командиром на данном рейсе, впоследствии рассказывал:

… подготовка, которая помогла команде, … называлась «Управлением ресурсами экипажа»… Вплоть до 1980 года мы нередко работали на убеждении об авторитете командира самолета. То, что он сказал, то и будет. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Но иногда командир на самом деле не так умён, как мы думаем. Мы слушали бы его и сделали бы то, что он сказал, но мы бы не понимали, о чём он говорит. Там в кабине на всех нас, пытающихся посадить самолёт, приходилось 103 года лётного опыта, но ни у кого не было и одной минуты реальной практики в подобных условиях. Так почему я был бы обязан знать о посадке в такой ситуации больше, чем остальные трое? Поэтому если бы я не использовал её [CRM], если бы мы не позволили каждому внести свой вклад, мы бы наверняка не сделали этого.

Культурные аспекты

Катастрофа рейса 173 United Airlines была показана в 12 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Фатальная фиксация (оригинальное название — Focused on Failure)[35].

См. также

Авиационные происшествия из-за отвлечения экипажа на проблемы с шасси

Примечания

Комментарии

  1. Здесь и далее указано Тихоокеанское стандартное время — PST (UTC-08:00)
  2. Дополнение к позывным больших авиалайнеров
  3. «Просто как колокол» (англ. Clear as a bell) — выражение обозначающее нечто простое и заурядное, близкое по смыслу выражению «Просто как дважды два» в русском языке
  4. Небольшой местный аэропорт
  5. «Mayday» — сигнал бедствия

Источники

  1. N8082U United Airlines Douglas DC-8-61 - cn 45972 / 357
  2. Report, 1979, p. 34.
  3. 1 2 3 Report, 1979, p. 32.
  4. 1 2 3 4 5 6 Report, 1979, p. 33.
  5. 1 2 3 Report, 1979, p. 2.
  6. 1 2 Report, 1979, p. 3.
  7. 1 2 3 Report, 1979, p. 4.
  8. 1 2 Report, 1979, p. 6.
  9. 1 2 3 Report, 1979, p. 7.
  10. 1 2 Report, 1979, p. 8.
  11. 1 2 3 4 Report, 1979, p. 9.
  12. Расследования авиакатастроф.
  13. 1 2 Report, 1979, p. 12.
  14. Report, 1979, p. 15.
  15. 1 2 Report, 1979, p. 13.
  16. Report, 1979, p. 14.
  17. Report, 1979, p. 16.
  18. 1 2 Report, 1979, p. 18.
  19. 1 2 Report, 1979, p. 23.
  20. Report, 1979, p. 24.
  21. Report, 1979, p. 25.
  22. 1 2 Report, 1979, p. 26.
  23. Report, 1979, p. 27.
  24. Report, 1979, p. 28.
  25. 1 2 Report, 1979, p. 29.
  26. Report, 1979, p. 31.
  27. Survivors of the United Flight 173 Crash (англ.). Проверено 23 июня 2013. Архивировано 28 июня 2013 года.
  28. Woman recalls 1978 Portland jet crash (англ.). Associated Press (29 December 2008). Проверено 23 июня 2013. Архивировано 28 июня 2013 года.
  29. Report, 1979, p. 30.
  30. 1 2 David Noland. 10 Plane Crashes That Changed Aviation (англ.). Popular Mechanics. Проверено 23 июня 2013. Архивировано 28 июня 2013 года.
  31. 1 2 Crew Resource Management (англ.). AVweb (January 17, 1999). Проверено 27 февраля 2013. Архивировано 23 марта 2013 года.
  32. Виталий Деревянко, ведущий пилот-инспектор, руководитель группы CRM ОАО «Аэрофлот — РА» Культура безопасности. Деловой авиационный портал ato.ru (1 февраля 2001). Проверено 11 июня 2013. Архивировано 19 декабря 2012 года.
  33. Катастрофа Ан-26 Уральского УГА в а/п Байкит. airdisaster.ru. Проверено 11 июня 2013. Архивировано 22 мая 2013 года.
  34. 1 2 Capt. Al Haynes. The Crash of United Flight 232 (англ.) (24 May 1991). Проверено 11 июня 2013. Архивировано 24 января 2013 года.
  35. Mayday: Episode List (англ.). Discovery Channel Canada. Проверено 11 июня 2013. Архивировано 12 июня 2013 года.

Ссылки